Formularze do pobrania - SGZOZ w Jasienicy

Przejdź do menu głównego Przejdź do treści

Formularze do pobrania

Deklaracja wyboru lekarza POZ

Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ

Deklaracja wyboru położnej POZ

Oświadczenie pacjenta - upoważnienie do uzyskiwania informacji i do dostępu do dokumentacji medycznej - bezterminowe

Oświadczenie pacjenta - upoważnienie do odbioru recept i zleceń na wyroby medyczne - bezterminowe

Oświadczenie pacjenta - upoważnienie do uzyskiwania informacji i dostępu do dokumentacji medycznej - jednorazowe

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Wniosek o zapewnienie dostępności

Upoważnienie opiekun faktyczny.doc

Kwestionariusz bilansu zdrowia osoby dorosłej 20-59 lat

Kwestionariusz bilansu zdrowia osoby dorosłej 60+