Formularze do pobrania - SGZOZ w Jasienicy

Przejdź do menu głównego Przejdź do treści

Formularze do pobrania

Deklaracja wyboru lekarza POZ

Deklaracja wyboru pielęgniarki POZ

Deklaracja wyboru położnej POZ

Oświadczenie pacjenta - upoważnienie do uzyskiwania informacji i do dostępu do dokumentacji medycznej - bezterminowe

Oświadczenie pacjenta - upoważnienie do odbioru recept i zleceń na wyroby medyczne - bezterminowe

Oświadczenie pacjenta - upoważnienie do uzyskiwania informacji i dostępu do dokumentacji medycznej - jednorazowe

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby małoletniej przeciw COVID-19

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem dzieci 5-11 lat przeciw COVID-19

Wniosek o zapewnienie dostępności